Hjernerystelse behandling

En hjernerystelse, eller commotio cerebri, er en mild traumatisk hjerneskade som oppstår som følge av et slag, fall eller annen kraftig bevegelse som får hjernen til å støte mot innsiden av kraniet. Denne hendelsen kan forårsake midlertidige forstyrrelser i hjernens normale funksjon, uten at det nødvendigvis er synlig strukturell skade på hjernen ved standard bildeundersøkelser. Symptomene kan variere betydelig fra person til person og inkluderer hodepine, svimmelhet, konsentrasjonsvansker, hukommelsesproblemer, lys- og lydsensitivitet, kvalme, balanseproblemer og endringer i stemningsleie. Utvinningstiden er ofte kort, men enkelte opplever vedvarende plager, en tilstand kjent som postkommosjonelt syndrom. Forståelsen av hjernerystelse og dens behandling har utviklet seg betydelig de siste tiårene, fra en tidligere tilnærming med total hvile til en mer aktiv og individualisert rehabiliteringsstrategi.

Diagnosen hjernerystelse stilles primært på bakgrunn av kliniske symptomer og en detaljert sykehistorie, da det sjelden er synlige strukturelle skader på konvensjonelle bildeteknikker som CT eller MR. Den innledende vurderingen er kritisk for å utelukke mer alvorlige intrakraniale skader og for å fastslå graden av hjernerystelse.

Anamnese og Klinisk Undersøkelse

En grundig anamnese innebærer å innhente informasjon om hendelsesforløpet, umiddelbare symptomer og utviklingen av disse over tid. Legen vil spørre om type ulykke, tap av bevissthet (hvis aktuelt), kvelningsfølelse, amnesi (minnetap rundt hendelsen) og eventuelle observasjoner fra vitner. Det er viktig å kartlegge alle symptomer pasienten opplever, både fysiske, kognitive og emosjonelle.

Den kliniske undersøkelsen inkluderer en nevrologisk status med vurdering av pupillereaksjon, øyebevegelser, ansiktsmimikk, muskelstyrke og reflekser. Balansetester, som f.eks. Rombergs test, kan også utføres. I noen tilfeller kan standardiserte verktøy som Sport Concussion Assessment Tool (SCAT5) eller Child-SCAT5 brukes til å objektivt vurdere symptomer og kognitiv funksjon ved mistanke om hjernerystelse, spesielt innen idrettsmedisin. Disse verktøyene evaluerer blant annet balanse, koordinasjon, hukommelse og orientering, og guider helsepersonell i å ta informerte beslutninger om videre håndtering.

Bildediagnostikkens Rolle

Ved mistanke om hjernerystelse utføres det vanligvis ikke rutinemessig bildediagnostikk som CT eller MR, ettersom disse primært er effektive for å påvise strukturelle skader som blødninger, brudd eller hevelser. Hjernerystelse er en funksjonell skade, og MR-bilder av hodet vil normalt fremstå uforandret. Bildediagnostikk er imidlertid indikert dersom det er faresignaler som tyder på alvorligere skade, for eksempel vedvarende eller forverret hodepine, gjentatte brekninger, fokale nevrologiske utfall, kramper, vedvarende tap av bevissthet som varer over 5 minutter, eller en signifikant endring i mental status. I slike tilfeller vil en CT-undersøkelse av hodet være førstevalget for raskt å utelukke intrakraniale blødninger eller andre livstruende tilstander. MR kan eventuelt vurderes på et senere tidspunkt dersom symptomene vedvarer over lengre tid for å utelukke mer subtile patologier som kan forklare symptomene.

Det er viktig å informere pasienten om at normal CT eller MR ikke utelukker hjernerystelse, men snarere bekrefter at det ikke foreligger en grov strukturell skade. Dette kan bidra til å redusere bekymring og rette fokus mot symptomhåndtering og rehabilitering.

Behandlingsprinsipper og Første Tiltak

Behandling av hjernerystelse har gjennomgått en betydelig endring fra tidligere fokus på total hvile. Dagens tilnærming er mer aktiv og individualisert, og vektlegger en gradvis tilbakeføring til aktivitet. Målet er å optimalisere restitusjonen og minimere risikoen for vedvarende plager.

Hvile og Gradvis Aktivitetsøkning

Den innledende perioden etter en hjernerystelse skal preges av relativ hvile, både fysisk og kognitivt. Dette innebærer å unngå aktiviteter som forverrer symptomene. Total sengeshvile anbefales imidlertid ikke lenger, da studier har vist at langvarig inaktivitet kan forsinke restitusjonen. I stedet anbefales en aktiv hvile, hvor pasienten tar pauser ved symptomoppblussing og unngår stimuli som utløser eller forverrer symptomene (f.eks. sterkt lys, høye lyder, skjermtid).

Etter en periode med relativ hvile, typisk de første 24-48 timene, er nøkkelen en gradvis tilbakeføring til normale aktiviteter. Dette bør gjøres i et tempo som tolereres av pasienten, uten å fremkalle eller forverre symptomer. Konseptet med ‘sub-symptomterskel’ er sentralt her: pasienten skal utføre aktiviteter under den terskelen hvor symptomene forverres. Dette gjelder både fysisk aktivitet og kognitive stimuli som skolearbeid, lesing eller arbeid foran skjerm.

Progresjonen skal være trinnvis og bestå av gradvis økt varighet og intensitet av aktivitetene. Eksempler på en slik progressiv tilnærming kan være:

1. Lett aktivitet: Spaserturer, lett husarbeid.
2. Moderat aktivitet: Jogging, sykling (stasjonær sykkel).
3. Sportspesifikk trening: Driller uten hodekontakt.
4. Full trening: Med hodekontakt, hvis aktuelt for idretten.
5. Full retur til aktivitet/idrett.

Hvert steg bør vare i minst 24-48 timer for å vurdere toleranse og unngå symptomforverring. Ved forverrede symptomer skal pasienten gå tilbake til forrige trinn eller nedjustere aktivitetsnivået. Tålmodighet og lytting til kroppens signaler er avgjørende.

Symptomlindring

Symptomlindring fokuserer på å håndtere de mest plagsomme symptomene for å forbedre livskvalitet i restitusjonsperioden.

• Hodepine: Paracetamol er ofte førstevalget for smertelindring. Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) som ibuprofen kan også brukes, men bør doseres forsiktig over korte perioder. Det er viktig å unngå overforbruk av smertestillende, da dette kan føre til medikamentoverforbrukshodepine. Ved migrenelignende hodepine kan spesifikke migrenemedisiner vurderes etter lege anmodning, men ofte holder det med enkle smertestillende.
• Kvalme: Enkelte antihistaminer eller andre kvalmestillende midler kan brukes. Ingefær kan også ha en lindrende effekt for noen.
• Svimmelhet/balanseproblemer: Dette er ofte relatert til vestibulære forstyrrelser og kan behandles med spesifikke øvelser (se under Vestibulær rehabilitering) under veiledning av fysioterapeut.
• Søvnproblemer: Dårlig søvn er et vanlig symptom. Grunnen kan være lys, lyd eller en kombinasjon av flere faktorer. Gode søvnrutiner, mørkt og kjølig soverom, unngåelse av koffein og elektroniske skjermer før leggetid anbefales. I noen tilfeller kan legen vurdere kortvarig bruk av melatonin eller andre mildt sedativer.
• Angst og depresjon: Langvarige symptomer kan føre til angst og depresjon. Psykologisk støtte og veiledning er da viktig, eventuelt i samarbeid med psykolog eller psykiater.

Det er viktig å understreke at medikamentell behandling skal brukes med forsiktighet og kun etter samråd med lege. Mange symptomer vil bedres naturlig over tid i takt med at hjernen heles.

Spesifikk Rehabilitering for Vedvarende Plager

For et mindretall av pasientene utvikler symptomene seg til et postkommosjonelt syndrom (PCS), hvor de vedvarer i lengre tid enn forventet (vanligvis definert som mer enn tre måneder). I slike tilfeller er en aktiv og spesifikk rehabilitering avgjørende. Denne type rehabilitering er ofte multidisiplinær og tilpasses den enkeltes symptombilde og funksjonsnedsettelse.

Vestibulær rehabilitering

Vestibulær rehabilitering er en spesialisert form for fysioterapi som retter seg mot svimmelhet, balanseforstyrrelser og ustøhet som ofte oppstår etter hjernerystelse. Disse symptomene skyldes forstyrrelser i balanseorganet (vestibularapparatet) i det indre øret eller i koblingen mellom balanseorganet og hjernen.

Behandlingen involverer spesifikke øvelser designet for å omskolere og tilpasse hjernen til forstyrrede vestibulære signaler (habituering), forbedre balansen og forbedre blikkstabiliteten (øye-hode-koordinasjon). Dette inkluderer:

• Øyebevegelsesøvelser: Øvelser for å stabilisere blikket under hodebevegelse (vestibulo-okulær refleks) og forbedre evnen til å følge et bevegelig objekt.
• Balanseøvelser: For eksempel å stå på ett ben, gå på ujevnt underlag, eller øvelser på balansebrett. Vanskelighetsgraden økes gradvis.
• Habitueringsøvelser: Gjentatt eksponering for bevegelser eller visuelle stimuli som utløser svimmelhet, for gradvis å redusere hjernens overfølsomhet for disse stimuli.
• Fysisk aktivitet: Gradvis økning av kondisjon og styrke, under hensyntagen til symptomer.

Behandlingen tilpasses den enkeltes symptomer og funksjonsnivå, og utføres under veiledning av en fysioterapeut med spesialisering innen vestibulær rehabilitering.

Oculo-motorisk rehabilitering

Oculo-motoriske dysfunksjoner, som innebærer problemer med øyebevegelsene, er hyppige etter hjernerystelse. Disse kan manifestere seg som dobbeltsyn, fokuseringsvansker, problemer med å lese, hodepine ved visuell aktivitet og svimmelhet. Disse problemene kan påvirke dagliglivets funksjoner betydelig, inkludert skole, arbeid og bilkjøring.

Oculo-motorisk rehabilitering utføres av spesialiserte fysioterapeuter, optometrister med videreutdanning innen synstrening (synsspesialister/ortoptister) eller nevrologer med kompetanse på området. Behandlingen inkluderer:

• Fokusøvelser: Øvelser for å forbedre evnen til å raskt skifte fokus mellom objekter på forskjellige avstander.
• Konvergensøvelser: Trening av øynenes evne til å konvergere (samarbeide) ved nærarbeid, ofte ved hjelp av spesielle diagrammer.
• Sporingsøvelser: Forbedring av øynenes evne til å følge et bevegelig objekt jevnt og nøyaktig.
• Sakkadeøvelser: Trening av raske, diskontinuerlige øyebevegelser som brukes når man leser.

Formålet er å gjenopprette normal funksjon i øyemuskulaturen og de nevrale banene som styrer øyebevegelsene, for derved å redusere visuelle symptomer og forbedre kognitiv funksjon.

Kognitiv rehabilitering

Kognitive utfordringer som konsentrasjonsvansker, hukommelsesproblemer, redusert prosesseringshastighet og mental tretthet er vanlige etter hjernerystelse, spesielt ved PCS. Kognitiv rehabilitering er en strukturert intervensjon som tar sikte på å forbedre disse funksjonene.

Denne rehabiliteringen kan utføres av nevropsykologer, ergoterapeuter eller spesialpedagoger. Behandlingen består av flere komponenter:

• Psykoedukasjon: Informasjon om hjernerystelse, dens symptomer og strategier for mestring.
• Kognitive strategier: Læring av teknikker for å kompensere for kognitive svakheter, for eksempel bruk av huskelister, kalendere, planleggingsteknikker, teknikker for å redusere distraksjoner og forbedre fokus.
• Energiøkonomisering: Strategier for å forvalte kognitiv og fysisk energi for å unngå utmattelse, inkludert pauseteknikker og prioritering av oppgaver.
• Gradvis gjenopptagelse av kognitive aktiviteter: En strukturert plan for å returnere til skole, studier eller arbeid, med gradvis økning i kognitiv belastning.

Målet med kognitiv rehabilitering er ikke bare å forbedre de kognitive funksjonene direkte, men også å gi pasienten verktøy og strategier for å håndtere symptomene og gjenvinne funksjonalitet i hverdagen.

Relevante Behandlere i Norge

Behandlingen av hjernerystelse i Norge involverer et bredt spekter av helseprofesjoner, ofte i et tverrfaglig samarbeid, spesielt ved vedvarende plager. Tilgangen til spesialisert rehabilitering kan variere geografisk.

Allmennlege og Legevakt

Allmennlegen er ofte den første kontaktpersonen for pasienter med mistanke om hjernerystelse og har en sentral rolle i den innledende vurderingen og oppfølgingen. Legevakt er aktuell ved akutte skader eller forverring av symptomer.

• Diagnostisering: Stille diagnose basert på sykehistorie og klinisk undersøkelse. Utelukke alvorligere skader.
• Råd og veiledning: Gi råd om innledende hvile, gradvis aktivitetsøkning og symptomlindring.
• Henvisning: Ved vedvarende symptomer eller behov for spesialisert rehabilitering, kan allmennlegen henvise til fysioterapeut, nevrolog, nevropsykolog eller andre spesialister.
• Oppfølging: Overvåke symptomutvikling og utvinning, justere behandlingsplanen etter behov. Allmennlegen er ofte den koordinerende aktøren i behandlingsforløpet.

Fysioterapeuter

Fysioterapeuter er sentrale i rehabiliteringen av hjernerystelse, spesielt når det gjelder fysiske symptomer og funksjonsnedsettelse.

• Generell fysioterapi: Veiledning i gradvis økning av fysisk aktivitet, og håndtering av muskel- og skjelettplager som f.eks. nakkesmerter, som ofte følger med hjernerystelse.
• Vestibulær rehabilitering: Fysioterapeuter med spesialisert kompetanse innen vestibulær fysioterapi tilbyr spesifikke øvelser for svimmelhet og balanseproblemer.
• Oculo-motoriskrehabilitering: Noen fysioterapeuter har også kompetanse innen oculomotorisk trening og kan veilede i øvelser for øyemotoriske forstyrrelser.

Fysioterapeuter kan arbeide i primærhelsetjenesten (kommuner), privat praksis, eller i rehabiliteringsinstitusjoner.

Nevrologer

Nevrologer er spesialister på sykdommer i nervesystemet.

• Diagnose og differensialdiagnose: Bidra til å utelukke andre nevrologiske årsaker til symptomene, spesielt ved atypiske eller langvarige plager.
• Medikamentell behandling: Vurdere medikamentelle alternativer for symptomlindring, for eksempel vedvarende hodepine eller svimmelhet som ikke responderer på annen behandling.
• Koordinering av spesialisert utredning: Bidra til å koordinere mer avansert utredning ved behov, for eksempel utvidet nevrofysiologisk undersøkelse.

Nevrologer jobber ofte ved sykehusenes nevrologiske avdelinger, eller i privat praksis.

Nevropsykologer

Nevropsykologer er psykologer med spesialisering i forholdet mellom hjerne og atferd.

• Kognitiv utredning: Grundig kartlegging av kognitive funksjoner som hukommelse, konsentrasjon, oppmerksomhet og eksekutive funksjoner ved hjelp av standardiserte tester.
• Kognitiv rehabilitering: Veiledning i strategier og teknikker for å håndtere og kompensere for kognitive utfordringer.
• Psykologisk støtte: Hjelp med å håndtere emosjonelle reaksjoner som angst, depresjon, frustrasjon og stress som ofte følger med vedvarende hjernerystelsesplager.
• Psykoedukasjon: Informasjon og opplæring om hjerneskaden og dens konsekvenser, både for pasient og pårørende.

Nevropsykologer arbeider ved sykehus, rehabiliteringsinstitusjoner og i privat praksis.

Ergoterapeuter

Ergoterapeuter fokuserer på hvordan man kan tilrettelegge hverdagsaktiviteter for å fremme deltakelse og mestring.

• Aktivitetsanalyse og tilpasning: Vurdere hvordan hjernerystelsessymptoner påvirker dagligdagse oppgaver (både fysiske og kognitive) og iverksette tiltak for å tilrettelegge.
• Energiøkonomisering: Undervise i strategier for å fordele egen energi og forhindre overbelastning.
• Kognitive hjelpemidler: Veilede i bruk av teknologiske hjelpemidler eller strategier for å støtte hukommelse og planlegging.
• Tilbakeføring til aktivitet/arbeid/skole: Bistå med gradvis tilpasning og tilrettelegging i forbindelse med retur til tidligere aktiviteter.

Ergoterapeuter finnes i kommunal helsetjeneste, på sykehus og i rehabiliteringsinstitusjoner.

Optometrister med videreutdanning (Ortoptister/Synsspesialister)

Disse spesialistene er kvalifisert til å utrede og behandle synsrelaterte vansker som oppstår etter hjernerystelse.

• Synsundersøkelse: Grundig vurdering av øyebevegelse, samsyn, akkommodasjon (fokusering) og synsfelt.
• Synstrening (Ortoptikk): Tilby spesifikke øvelser for å forbedre motorisk og sensorisk samarbeid mellom øynene.
• Visuelle hjelpemidler: Tilpasning av brilleglass, prismer eller andre hjelpemidler for å avhjelpe symptomer som dobbeltsyn eller anstrengte øyne.

I Norge arbeider ortoptister gjerne i tilknytning til sykehus eller øyeavdelinger, mens enkelte optometrister med videreutdanning også jobber i privat praksis.

Det er viktig å merke seg at de ulike profesjonene ofte jobber tverrfaglig. En pasient med vedvarende hjernerystelsesplager kan ha stort utbytte av å bli vurdert av flere av disse fagpersonene for å få en helhetlig og individuelt tilpasset rehabiliteringsplan. Den tverrfaglige tilnærmingen maksimerer sjansene for en god rehabilitering og retur til normal funksjon.