Brystvegg behandling

Omfattende Plager i Brystveggen: Behandlinger og Behandlere i Norge

Brystveggen, et komplekst sammensatt system av skjelett, muskler, bindevev og nerver, er avgjørende for pustefunksjonen og gir beskyttelse for vitale organer. Plager lokalisert til dette området kan være forvirrende og potensielt skremmende for den som opplever det, da smertene ofte kan forveksles med symptomer fra hjertet eller lungene. En grundig diagnose er derfor det første og viktigste steget for å avklare årsaken til brystveggsplager. Dette innebærer en differensialdiagnostisk prosess for å utelukke mer alvorlige tilstander. Når diagnosen er fastslått å dreie seg om muskel- og skjelettplager i brystveggen, finnes det en rekke behandlingsformer og kompetente helsepersonell i Norge som kan tilby hjelp. Denne artikkelen vil gi en oversikt over de vanligste behandlingsmetodene og de relevante utøverne innen norsk helsevesen.

Før behandling kan iverksettes, er en korrekt diagnose fundamental. Diagnoseringsprosessen for brystveggsplager er en systematisk kartlegging, der man først utelukker livstruende tilstander, for deretter å fokusere på plager av muskel- og skjelettopprinnelse. Dette «sikkerhetsnettet» er essensielt for pasientens trygghet.

Medisinsk Utredning

Den innledende utredningen utføres ofte av en allmennlege og inkluderer anamneseopptak og klinisk undersøkelse.

• Anamnese: Legen vil spørre om type smerte, lokalisasjon, varighet, intensitet, utløsende faktorer, lindrende faktorer og eventuelle ledsagende symptomer som kortpustethet, hoste, feber eller kvalme. Det er også viktig å kartlegge pasientens medisinske historie, inkludert tidligere sykdommer, traumer, medikamentbruk og livsstil. For eksempel, en plutselig, stikkende smerte som forverres ved dyp innpust, kan indikere en betennelse i bindevevet rundt ribbeina, som costochondritt, mens en verkende smerte som øker ved bevegelse av overkroppen, kan tyde på muskulære spenninger.
• Klinisk Undersøkelse: Dette involverer inspeksjon, palpasjon, perkusjon og auskultasjon av brystkassen. Legen vil se etter hevelser, rødme eller deformiteter. Palpasjon innebærer forsiktig berøring av brystveggen for å identifisere ømme punkter, muskelspenninger eller områder med hyperalgesi (økt smertesensitivitet). En positiv «Trykktest» på costochondrale ledd er ofte et diagnostisk tegn på costochondritt. Perkusjon, det vil si å tromme lett på brystkassen, og auskultasjon, lytting med stetoskop, brukes primært til å vurdere lunger og hjertefunksjon, for å utelukke kardiale eller pulmonale årsaker til smertene.

Billeddiagnostikk og Laboratorieprøver

I visse tilfeller kan det være nødvendig med ytterligere undersøkelser for å bekrefte diagnosen eller utelukke andre tilstander.

• Røntgen: Kan avdekke brudd, dislokasjoner, svulster eller andre strukturelle endringer i knokler og ledd i brystveggen. Røntgen er imidlertid ikke egnet til å visualisere bløtvev som muskler og leddbånd, og vil ofte være normal ved typiske brystveggsplager som costochondritt.
• MR (Magnetisk Resonanstonografi): En mer detaljert billeddiagnostisk metode som kan visualisere bløtvev som muskler, leddbånd, bruskhinner og nerver. MR er spesielt nyttig for å identifisere betennelsestilstander, stressfrakturer, nervekompresjon eller andre bløtvevsskader som ikke er synlige på røntgen.
• CT (Computertomografi): Gir tverrsnittsbilder av kroppen og kan være nyttig for å vurdere knokkelstrukturer i detalj, for eksempel ved mistanke om brudd eller tumores.
• Ultralyd: Kan brukes for å vurdere overfladiske bløtvevsstrukturer, for eksempel muskelrupturer, senebetennelser, cyster eller væskeansamlinger. Ultralyd er en dynamisk undersøkelse som kan utføres i bevegelse, og kan dermed bidra til å diagnostisere dynamiske problemer.
• Blodprøver: Kan tas for å utelukke inflammatoriske tilstander (f.eks. forhøyet CRP eller SR), infeksjoner eller andre systemiske sykdommer som kan manifestere seg med brystsmerter.

Fysioterapi og Manuell Terapi

Fysioterapi og manuell terapi representerer hjørnesteinene i behandlingen av de fleste muskel- og skjelettrelaterte brystveggsplager. Disse tilnærmingene fokuserer på å gjenopprette normal funksjon, redusere smerte og forebygge tilbakefall. De har et sterkt fokus på pasientens aktive deltakelse og forståelse av egen tilstand.

Behandlingsmetoder innen Fysioterapi

Fysioterapeuter er autoriserte helsepersonell med en bred kompetanse innen bevegelsesapparatet. Deres behandlingsarsenal er variert og individuelt tilpasset.

• Manuell Terapi Teknikker: Inkluderer mobilisering og manipulasjon av ledd i brystryggen og brystveggen. Målet er å gjenopprette optimal bevegelse i stive ledd, som kan være en direkte årsak til smerte eller bidra til økt belastning på andre strukturer. For eksempel, stivhet i brystryggen kan føre til at ribbeina ikke beveger seg optimalt, noe som igjen kan skape spenninger og smerte i de costochondrale leddene. Teknikkene er ofte milde, men kan også innebære spesifikke, raske bevegelser (manipulasjoner) som genererer et «knekk» eller «popp», lik lyden når to overflater løsner fra hverandre, men effekten er ikke primært knyttet til lyden i seg selv.
• Bløtvevsteknikker: Formålet er å redusere spenninger, arrvev og Triggerpunkter i muskulaturen rundt brystveggen, inkludert interkostalmuskler, pectoralis muskler (brystmuskulatur) og ryggmuskulatur. Dette kan omfatte massasje, tøyninger, friksjonsteknikker og myofascial release. Ved å redusere muskelspenninger, kan man lindre trykk på nerver og ledd, samt forbedre sirkulasjonen i området.
• Treningsveiledning: En kritisk del av behandlingen. Fysioterapeuten vil utarbeide et individuelt tilpasset treningsprogram som inkluderer styrkeøvelser for kjernemuskulaturen, tøyninger for stramme muskler, og øvelser for å forbedre kroppsholdning og pustefunksjon. Eksempler kan være øvelser for å styrke ryggmuskulaturen for å motvirke en rundet holdning, bryståpnende øvelser for å øke brystkassens mobilitet, og diafragma-pusteøvelser for å fremme dyp og avslappet pusting, som igjen kan redusere muskelspenninger. Pasienten får ofte «hjemmelekse» i form av øvelser de skal utføre selv.
• Pusteøvelser: Spesifikke pusteøvelser kan være avgjørende, spesielt hvis feil pustemønster bidrar til smertene. Teknikker som diafragma-pust (magesekken beveger seg synlig ut og inn), dyp pusting og avslapningspust kan bidra til å redusere muskelspenninger, forbedre lungekapasiteten og fremme generell avslapning.

Behandlere innen Fysioterapi i Norge

• Fysioterapeut: Utdannet med en bachelorgrad i fysioterapi og autorisert av Helsedirektoratet. Fysioterapeuter med generell kompetanse kan behandle de fleste brystveggsplager, spesielt hvis de har videreutdanning eller erfaring innen manuellterapi eller idrettsfysioterapi. Behandlingene dekkes delvis av folketrygden dersom pasienten har en henvisning fra lege.
• Manuellterapeut: En fysioterapeut med fire års videreutdanning på mastergradsnivå innen klinisk undersøkelse, funksjonsdiagnostikk og behandling av muskel- og skjelettsystemet. Manuellterapeuter har per definisjon en utvidet kompetanse til å diagnostisere og med sin henvisningsrett, også henvise til bildediagnostikk og legespesialist hvis nødvendig. De kan også sykmelde pasienter for korte perioder. De har en unik posisjon i norsk helsevesen som «førstelinjetjeneste» for muskel- og skjelettplager, og mange søker seg direkte til en manuellterapeut uten henvisning fra lege, da behandlingen likevel dekkes av folketrygden.

Kiropraktikk

Kiropraktorer er autoriserte helsepersonell som spesialiserer seg på diagnostikk, behandling og forebygging av muskel- og skjelettplager, med et særlig fokus på funksjon og biomekanikk i ryggsøylen og nervesystemet. Deres tilnærming er ofte «helhetlig» og ser på pasientens generelle helse og livsstil.

Behandlingsmetoder innen Kiropraktikk

Kiropraktisk behandling fokuserer primært på å gjenopprette normal funksjon i ledd som ikke beveger seg optimalt, ofte kalt «subluksasjoner» eller «funksjonelle låsninger,» samt redusere muskulære spenninger.

• Kiropraktisk Justering (Manipulasjon): Den mest kjente kiropraktiske behandlingsformen. Dette innebærer spesifikke, raske, men kontrollerte trykk mot et ledd for å gjenopprette normal bevegelse. For brystveggsplager vil dette ofte rettes mot ribbeleddene (costovertebrale og costotransversale ledd) og leddene i brystryggen. Teorien er at gjenopprettet leddfunksjon reduserer nerveirritasjon og muskelspasmer, og dermed lindrer smerte. Lyden som oppstår under en justering (kavitasjon) er en frigjøring av gassbobler i leddvæsken og er ikke farlig.
• Bløtvevsbehandling: Kiropraktorer bruker også en rekke bløtvevsteknikker, inkludert massasje, triggerpunktbehandling, stretch og aktive utløsningsteknikker for å løse opp muskelspenninger og forbedre fleksibilitet i musklene rundt brystveggen. Dette kompletterer justeringene ved å skape et mer avslappet muskelmiljø.
• Øvelser og Råd: Som fysioterapeuter, vil kiropraktorer ofte gi pasienten råd om øvelser, ergonomi, holdning og livsstilsendringer. Dette er for å styrke muskulaturen, forbedre kroppsholdningen og forebygge fremtidige problemer. Dette kan inkludere spesifikke strekkøvelser for brystet, styrkeøvelser for ryggen og tips om hvordan man kan tilpasse arbeidsplassen for å redusere belastning på brystveggen.

Behandlere innen Kiropraktikk i Norge

• Kiropraktor: Femårig universitetsutdanning, inkludert turnustjeneste, og autorisert av Helsedirektoratet. Kiropraktorer har primærkontaktfunksjon, noe som betyr at pasienter kan oppsøke dem direkte uten henvisning fra lege. De har også diagnoserett, henvisningsrett til bildediagnostikk (røntgen, MR, CT) og legespesialister og kan sykmelde i opptil 12 uker. Behandling hos kiropraktor dekkes delvis av folketrygden, uavhengig av om man har henvisning eller ikke.

Osteopati

Osteopater er autoriserte helsepersonell som betrakter kroppen som en helhet, der alle systemer – muskel- og skjelettsystemet, nervesystemet, sirkulasjonssystemet og organsystemene – er gjensidig avhengige. Målet med osteopatisk behandling er å identifisere og korrigere funksjonsforstyrrelser i kroppens strukturer for å optimalisere kroppens naturlige evne til å helbrede seg selv.

Behandlingsmetoder innen Osteopati

Osteopati utmerker seg med sin brede tilnærming til kroppens funksjon, der «alt henger sammen med alt» er et sentralt prinsipp.

• Palpasjon og Diagnostisering: Osteopater bruker et komplekst sett av palpasjonsteknikker for å identifisere restriksjoner i bevegelse, spenninger i vev, endringer i vevskvalitet og asymmetrier i kroppen. De leter etter mønstre av dysfunksjon i stedet for isolerte symptomer. For brystveggsplager vil de ikke bare vurdere ribbeina og brystryggen, men også nakken, bekkenet, og til og med hodets posisjon, da en ubalanse ett sted kan påvirke et annet.
• Manuelle Teknikker: Osteopater bruker en rekke manuelle teknikker, fra svært skånsomme til mer direkte metoder.
• Artikulære Teknikker: Milde mobiliseringer av ledd for å gjenopprette bevegelsesfrihet uten å overskride fysiologisk bevegelsesutslag.
• Muskel-Energi Teknikker (MET): Bruk av pasientens egen muskelkraft for å korrigere leddrestriksjoner eller redusere muskelspenninger. Pasienten utfører en kontrollert muskelkontraksjon mot en motstand fra osteopaten.
• Myofascial Release: Teknikker som arbeider med bindevevet (fascia) som omgir muskler, organer og andre strukturer. Målet er å frigjøre spenninger og restriksjoner i fascia for å forbedre mobilitet, sirkulasjon og nervefunksjon.
• Funksjonelle Teknikker: Diagnostisering og korrigering gjennom å finne en «balansepunkt» av spenning i vevet, for deretter å la kroppen selv korrigere seg.
• Viscerale Teknikker: Teknikker som omhandler bevegelse og funksjon av indre organer, da mobiliteten til organene kan påvirke muskel- og skjelettsystemet. En spenning i diafragma kan for eksempel påvirke brystkassen og gi smerter.
• Råd og Veiledning: Osteopater vil også gi råd om øvelser, ergonomi, pusteøvelser og livsstilsendringer, med fokus på å styrke kroppens ressurser for selvregulering og helbredelse.

Behandlere innen Osteopati i Norge

• Osteopat MNOF (medlem av Norsk Osteopat Forbund): Utdannet med en bachelorgrad og deretter to års videreutdanning på mastergradsnivå i osteopati. Osteopater har primærkontaktfunksjon og kan oppsøkes direkteuten henvisning. De har ikke henvisningsrett til bildediagnostikk eller legespesialister i samme grad som manuellterapeuter og kiropraktorer, men vil samarbeide med pasientens fastlege ved behov for slik utredning. Fra 1.1.2021 ble osteopati en autorisert profesjon i Norge, men behandlingen dekkes foreløpig ikke av folketrygden. Pasienten betaler hele behandlingen selv.

Akupunktur og Dry Needling

Akupunktur og dry needling er to distinkte, men beslektede nålebehandlinger som kan være effektive for smertelindring og muskelavslappning i brystveggen, selv om deres underliggende teorier og tilnærminger er forskjellige.

Behandlingsmetoder innen Akupunktur og Dry Needling

Disse teknikkene involverer innsetting av tynne nåler på spesifikke punkter i kroppen.

• Akupunktur: En eldgammel behandlingsform fra tradisjonell kinesisk medisin (TKM). Teorien bak akupunktur er at sykdom og smerte oppstår når kroppens livsenergi, «qi,» er blokkert eller ubalansert. Ved å sette nåler inn i spesifikke akupunkturpunkter langs meridianer (energibaner), forsøker man å gjenopprette balansen i qi-strømmen. For brystveggsplager kan akupunktøren sette nåler lokalt i nærheten av smertepunktet, men også i fjernere punkter som ifølge TKM er forbundet med brystområdet. Behandlingen varer typisk 20-30 minutter per økt, og nålene kan manipuleres eller stimuleres med mild elektrisk strøm for å forsterke effekten. Akupunktur er dokumentert som smertelindrende for flere muskel- og skjelettlidelser, inkludert brystsmerter.
• Dry Needling (Intramuskulær Stimulering – IMS): En moderne vestlig behandlingsform som er basert på nevrofysiologiske prinsipper, og ikke på TKM. Målet med dry needling er primært å deaktivere triggerpunkter i muskulaturen. Triggerpunkter er hyperirritable punkter i en stram muskelbunt som kan gi referert smerte (smerte som stråler ut til andre områder). Ved å stikke en tynn nål direkte inn i et triggerpunkt, utløses en lokal «twitch-respons» (en ufrivillig muskelsammentrekning) som ofte etterfølges av en umiddelbar avslappning i muskelen. Denne metoden er effektiv for å redusere muskelspenninger og lindre smerte lokalt og referert. Dry needling kan virke mer intensivt enn akupunktur på grunn av denne «twitch-responsen», men effekten kan være umiddelbar.

Behandlere innen Akupunktur og Dry Needling i Norge

• Akupunktør (med utdanning innen tradisjonell kinesisk medisin): Disse har ofte en fire- eller femårig utdanning i TKM, med spesialisering i akupunktur. Mange er organisert i Norges Akupunktørforbund. Behandlingen dekkes ikke av folketrygden, men noen private helseforsikringer kan dekke deler av kostnadene.
• Fysioterapeut eller Kiropraktor med videreutdanning i akupunktur/dry needling: Mange autoriserte fysioterapeuter og kiropraktorer tar tilleggskurs i medisinsk akupunktur eller dry needling. Disse utvider da sitt behandlingsrepertoar med nålebehandling. Når en fysioterapeut eller kiropraktor utfører dry needling, kan dette være en del av en folketrygddekket behandling, altså en del av den helhetlige behandlingen som tilbys. Det er viktig å skille mellom TCM-akupunktur og medisinsk akupunktur/dry needling, selv om nålene og stikkteknikkene kan være like, er filosofien og den teoretiske bakgrunnen forskjellig.

Medikamentell Behandling og Injisjoner

I noen tilfeller, spesielt når smerten er akutt og intens, eller ikke responderer tilstrekkelig på fysisk behandling, kan medikamentell behandling eller lokale injeksjoner være et supplement for å lindre symptomer og tilrettelegge for videre rehabilitering. Dette er et «verktøy» i legens verktøykasse.

Medikamentelle Tiltak

Legemidler brukes primært for å redusere smerte, betennelse og muskelspasmer.

• NSAIDs (Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler): Medikamenter som ibuprofen, naproksen eller diklofenak kan brukes for å redusere betennelse og smerte, spesielt ved tilstander som costochondritt eller andre inflammatoriske tilstander i brystveggen. Disse er tilgjengelige både som reseptfrie og reseptbelagte preparater. Langvarig bruk kan ha bivirkninger på mage-tarm-systemet og nyrer, og bør overvåkes av lege.
• Paracetamol: Et smertestillende legemiddel som kan brukes alene eller i kombinasjon med NSAIDs for å redusere smerte. Det har ingen anti-inflammatorisk effekt.
• Muskelavslappende midler: Ved uttalt muskelspasmer kan legen vurdere å forskrive muskelavslappende midler for en kort periode. Disse kan imidlertid føre til døsighet.
• Mildere Opioider: I svært uttalte tilfeller med akutte og intense smerter, der andre smertestillende midler ikke er tilstrekkelige, kan legen i korte perioder forskrive mildere opioider. Disse må brukes med forsiktighet på grunn av risiko for avhengighet og bivirkninger.

Injisjonsbehandling

Lokale injeksjoner kan være effektive for å målrettet behandle spesifikke områder med betennelse eller smerte.

• Kortisoninjeksjoner: Ved betennelsestilstander som costochondritt, kan legen injisere en blanding av kortison (et kraftig antiinflammatorisk middel) og et lokalanestetikum direkte inn i det ømme leddet eller området. Dette kan gi rask og effektiv smertelindring ved å dempe den lokale betennelsen. Effekten kan vare fra uker til måneder, men injeksjoner skal ikke gis for ofte til samme sted på grunn av risiko for svekkelse av vevet.
• Lokalanestetika: En injeksjon med kun lokalanestetika kan brukes både diagnostisk og terapeutisk. Diagnostisk for å bekrefte at smerten stammer fra det injiserte området, og terapeutisk for midlertidig smertelindring.
• Triggerpunktinjeksjoner (Dry Needling utført av lege): I noen tilfeller kan leger utføre injeksjoner med bare en tynn nål (dry needling) eller med en liten mengde lokalanestetika i triggerpunkter for å deaktivere dem og redusere muskelspenninger.

Ansvarlige Behandlere

• Fastlege: Er den primære behandleren når det gjelder medikamentell behandling og kan utføre enkle injeksjoner ved indikasjon. Fastlegen vil også vurdere behovet for henvisning til spesialist for mer avanserte injeksjoner eller utredninger.
• Smertespesialist: En lege med spesialkompetanse i smertemedisin. Ved kroniske eller komplekse brystveggssmerter som ikke responderer på standard behandling, kan henvisning til en smertespesialist være aktuelt. Smertespesialisten kan tilby mer avanserte injeksjonsteknikker og en bredere tilnærming til smertehåndtering, inkludert en tverrfaglig vurdering.
• Revmatolog: En spesialist på sykdommer i muskel- og skjelettsystemet, samt systemiske bindevevssykdommer. Hvis det er mistanke om en underliggende revmatologisk tilstand som årsak til brystveggsplagene (f.eks. ankyloserende spondylitt), vil en revmatolog være den rette spesialisten.

Kirurgisk Behandling og Tverrfaglig Tilnærming

Kirurgisk behandling av brystveggsplager er sjelden og forbeholdt spesifikke, alvorlige tilfeller. En tverrfaglig tilnærming er derimot ofte foretrukket ved kroniske og komplekse plager, der flere fagfelt samarbeider for å optimalisere behandlingen.

Kirurgiske Inngrep

Kirurgi er vanligvis den siste utveien og vurderes kun når andre konservative behandlinger har vært utilstrekkelige, og når det foreligger en klar indikasjon.

• Revisjon av Ribbeinsbrudd eller Dislokasjoner: I sjeldne tilfeller der et ribbeinsbrudd forårsaker vedvarende smerte, nervetrykk eller instabilitet, kan kirurgi være nødvendig for å stabilisere bruddet eller fjerne løse fragmenter. Dette er spesielt aktuelt ved ikke-sammenvoksende brudd (non-union) eller ved betydelig deformitet.
• Fjerning av Brusk (ved Tietzes syndrom): Tietzes syndrom er en sjelden tilstand karakterisert ved betennelse og hevelse i ett eller flere costochondrale ledd. I helt spesielle tilfeller, der smertene er invalidiserende og alle andre behandlingsformer har feilet, kan kirurgisk fjerning av det betente brusket vurderes. Dette er en drastisk løsning og krever grundig vurdering av thoraxkirurg.
• Fjerning av Svulster: Hvis brystveggssmertene skyldes en svulst (godartet eller ondartet) i brystveggen, vil kirurgisk fjerning være en del av behandlingen. Dette kan involvere reseksjon av deler av ribbein, brystben eller bløtvev, og kan kreve rekonstruksjon av brystveggen.
• Nervedekompresjon: Ved sjeldne tilfeller av nervekompresjon i brystveggen som gir vedvarende smerter og nevrologiske utfall, kan kirurgi (f.eks. nevrolyse eller dekompresjon) vurderes for å lindre trykket på nerven.

Tverrfaglig Tilnærming

For pasienter med kroniske eller kompliserte brystveggsplager, kan en tverrfaglig tilnærming være den mest effektive strategien. Her samarbeider ulike helseprofesjoner for å gi en helhetlig og koordinert behandling.

• Smertemestringsklinikker: Ved regionale sykehus finnes det ofte smertemestringsklinikker eller tverrfaglige smertepoliklinikker. Disse teamene består typisk av smertespesialister (leger), fysioterapeuter, sykepleiere, psykologer og i noen tilfeller sosionomer eller ergoterapeuter. De tilbyr en omfattende vurdering og et behandlingsprogram som kan inkludere medikamentregulering, fysioterapi, kognitiv atferdsterapi, avslapningsteknikker og livsstilsråd. Målet er ikke bare å redusere smerten, men også å forbedre funksjon, coping-strategier og livskvalitet.
• Rehabiliteringsteam: Ved mer omfattende funksjonstap, for eksempel etter traumer eller store kirurgiske inngrep, kan rehabiliteringsteam være involvert. Disse teamene jobber tverrfaglig for å hjelpe pasienten med å gjenvinne funksjon og returnere til daglige aktiviteter.
• Samarbeid mellom primær- og spesialisthelsetjenesten: Ved mistanke om alvorlig underliggende sykdom, vil fastlegen henvise til relevant spesialist (f.eks. lungelege, kardiolog, onkolog eller revmatolog) for utredning og behandling. Dette samarbeidet er avgjørende for å sikre at pasienten får riktig diagnose og behandling. Informasjonsflyt og koordinering er nøkkelen i enhver tverrfaglig tilnærming, for å sikre at pasienten opplever kontinuitet i behandlingsforløpet og at alle behandlere er samstemte i sin tilnærming.

Oppsummert er det viktig å forstå at brystveggsplager kan ha mange årsaker, og at behandlingen derfor må være individuelt tilpasset. En grundig utredning er alltid første steg. Deretter finnes det et bredt spekter av behandlingsmuligheter innen konservativ behandling, utført av autoriserte helsepersonell som fysioterapeuter, manuellterapeuter, kiropraktorer og osteopater. Ved behov kan medikamenter, injeksjoner eller i sjeldne tilfeller kirurgi, være supplementer. En tverrfaglig tilnærming er ofte den mest effektive for komplekse og kroniske plager, hvor alle brikker i puslespillet blir vurdert og adressert for å styrke pasientens helse og livskvalitet.