Prostatakreft behandling

Prostatakreft er den vanligste kreftformen blant menn i Norge, og utgjør en betydelig del av kreftsykdommene nasjonalt. Hvert år får tusenvis av menn diagnosen, og med økt bevissthet, forbedret diagnostikk og fremskritt innen behandlingsmetoder, lever stadig flere med og etter sykdommen. Målsetningen med denne artikkelen er å gi en deskriptiv oversikt over de vanligste behandlingsformene for prostatakreft og de autoriserte helseprofesjonelle som utfører dem i Norge. Vi vil navigere gjennom det komplekse behandlingslandskapet, se på de forskjellige strategiene, og utforske hvilke fagpersoner som spiller sentrale roller i pasientens omsorgsreise.

Diagnostisering og Staging av Prostatakreft

Før enhver behandling igangsettes, er en nøyaktig diagnostisering og stadieinndeling av prostatakreften avgjørende. Denne prosessen fungerer som et kompass som veileder helsepersonellet i å velge den mest hensiktsmessige behandlingsstrategien, tilpasset den enkeltes situasjon og sykdommens aggressivitet.

Innledende Undersøkelser

Diagnoseprosessen starter som regel med mistanke basert på forhøyet PSA-verdi (prostataspesifikt antigen) i en blodprøve, eller unormale funn ved en digital rektal undersøkelse (palpasjon av prostata gjennom endetarmen). Utredningen kan deretter omfatte:

• PSA-blodprøve: En forhøyet PSA-verdi kan indikere prostatakreft, men kan også skyldes andre tilstander som benign prostatahyperplasi (BPH) eller prostatitt.
• Digital rektal undersøkelse (DRE): En lege kjenner på prostatas størrelse, form og konsistens. Knuter eller harde områder kan tyde på kreft.
• MR-undersøkelse av prostata: Dette er ofte et sentralt verktøy før biopsi. MR kan identifisere mistenkelige områder i prostata og veilede biopsien, noe som øker sjansen for å finne kreft og vurdere aggressiviteten.

Biopsi og Patologisk Undersøkelse

Dersom innledende undersøkelser gir mistanke om kreft, er en vevsprøve (biopsi) nødvendig for å bekrefte diagnosen.

• Prostatabiopsi: Dette utføres vanligvis transrektalt (via endetarmen) eller transperinealt (mellom endetarmen og pungen), ofte veiledet av ultralyd eller MR. Små vevsbiter tas ut for analyse.
• Patologisk analyse: Vevsprøvene sendes til en patolog som undersøker dem under mikroskop. Her bestemmes kreftcellenes type, aggressivitet (Gleason-score) og omfang. Gleason-score er et viktig prognostisk verktøy som graderer hvordan kreftcellene ser ut i forhold til normale celler, fra 6 (lite aggressiv) til 10 (svært aggressiv).

Stadieinndeling

Når diagnosen er stilt, og kreftens aggressivitet er vurdert, er neste trinn å bestemme sykdommens utbredelse i kroppen. Dette kalles stadieinndeling, og hjelper til med å klassifisere om kreftsykdommen er lokalisert, lokalt avansert eller har spredd seg (metastatisk).

• CT-skanning: Kan brukes til å sjekke om kreften har spredd seg til lymfeknuter eller andre organer i bekkenet og bukhulen.
• MR-undersøkelse av bekkenet: Gir detaljert informasjon om kreftens utbredelse innenfor prostata og eventuell spredning til nærliggende vev.
• PET-skanning (f.eks. PSMA-PET): En mer sensitiv type bildediagnostikk som kan oppdage spredning til lymfeknuter eller fjerne organer, spesielt verdifull ved høyrisikokreft eller residiverende sykdom.
• Skjelettscintigrafi: Undersøker om kreften har spredd seg til skjelettet, som er et vanlig sted for spredning av prostatakreft.

Disse undersøkelsene bidrar til å plassere kreften i et TNM-system (Tumor, Nodus, Metastaser), som beskriver svulstens størrelse (T), involvering av lymfeknuter (N) og om det er fjernspredning (M). På basis av all denne informasjonen, samt pasientens alder, generell helsetilstand og preferanser, fattes beslutninger om behandlingsstrategi.

Aktiv Overvåking (Active Surveillance)

Aktiv overvåking er et behandlingsalternativ for menn med lavrisiko prostatakreft, det vil si kreft som er lokalisert, liten i omfang og har lav aggressivitet (lav Gleason-score, ofte 6). Filosofien bak aktiv overvåking er å unngå eller utsette unødvendig behandling med potensielt betydelige bivirkninger hos menn der kreften trolig vil utvikle seg langsomt, eller aldri forårsake reelle problemer i pasientens levetid. Det er som å ha en snill, liten flamme som vi nøye observerer, fremfor å slukke den med en gang, og risikere å ødelegge mye rundt den i prosessen.

Hvordan Aktiv Overvåking Utføres

Pasienter som velger aktiv overvåking, følges nøye med jevnlige kontroller. Disse kontrollene har som mål å oppdage tegn på at kreften blir mer aggressiv eller vokser.

• Regelmessige PSA-målinger: Blodprøver tas jevnlig (for eksempel annenhver til hver sjette måned) for å overvåke PSA-verdien, som kan reflektere endringer i kreftens aktivitet.
• Periodiske MR-undersøkelser: MR av prostata utføres ofte årlig eller annethvert år for å vurdere eventuell vekst eller endring i kreftlesjonen.
• Gjentatte prostatabiopsier: For å vurdere kreftens aggressivitet over tid, kan det være nødvendig med nye biopsier, ofte med et intervall på 1-3 år.

Dersom kontrollene viser tegn til sykdomsprogresjon – for eksempel en økende PSA-verdi, endringer på MR, eller mer aggressive celler ved biopsi – vil man ofte anbefale å gå over til aktiv behandling som kirurgi eller strålebehandling.

Relevante Behandlere

De primære helseprofesjonelle som er involvert i aktiv overvåking inkluderer:

• Urologer: Ansvarlige for den overordnede planleggingen av overvåkingen, vurdering av resultater og eventuell igangsetting av aktiv behandling. De utfører også biopsier.
• Fastleger: Kan være involvert i den regelmessige oppfølgingen av PSA-målinger og koordinering av pasientens helse.
• Radiologer: Tolker MR-bilder og andre bildediagnostiske undersøkelser.
• Patologer: Analyserer vevsprøver og gir viktig informasjon om kreftens karakteristika.

Radikal Prostatektomi (Kirurgi)

Radikal prostatektomi er en kirurgisk prosedyre der hele prostatakjertelen, sammen med sædlederne og sædblærene, fjernes. Målet med operasjonen er å fjerne alt kreftvev og tilby en kurativ behandling, spesielt der kreften er lokalisert til prostata og ikke har spredd seg. Dette er som å fjerne kreftens rot fra jorden mens den fortsatt er et lite tre.

Hvordan Radikal Prostatektomi Utføres

Operasjonen kan utføres på ulike måter:

• Åpen kirurgi: Gjøres gjennom et snitt i nedre del av magen. Dette var den tradisjonelle metoden, men er i stor grad erstattet av mindre invasive tilnærminger.
• Laparoskopisk kirurgi (kikkhullskirurgi): Utføres gjennom flere små snitt i magen, der kirurgen bruker spesialinstrumenter og et kamera.
• Robotassistert laparoskopisk kirurgi (f.eks. Da Vinci-roboten): Dette er den mest vanlige metoden i Norge i dag. Kirurgen styrer robotarmer som utfører operasjonen med høy presisjon gjennom små snitt. Roboten gir et forstørret 3D-bilde og økt fleksibilitet i instrumentene, noe som kan bidra til å bevare nervebunter og redusere bivirkningene som erektil dysfunksjon og urinlekkasje.

Under operasjonen fjernes prostata og de omkringliggende strukturene forsiktig. Kirurgen kan også fjerne nærliggende lymfeknuter dersom det er mistanke om spredning dit. Etter fjerning av prostata sys urinrøret sammen med blæren. Et kateter legges inn for å lede urin ut og holde urinrøret åpent under tilheling, vanligvis i 1-2 uker.

Potensielle Bivirkninger

Vanlige bivirkninger etter radikal prostatektomi inkluderer:

• Urinlekkasje (inkontinens): Dette er en vanlig umiddelbar bivirkning, men bedrer seg ofte over tid. Noen menn opplever vedvarende anstrengelseslekkasje.
• Erektil dysfunksjon: Nervene som styrer ereksjon ligger tett rundt prostata, og de kan skades under operasjonen. Grad av erektil dysfunksjon varierer, og er avhengig av hvorvidt nervebevarende kirurgi var mulig. Ereksjonsevnen kan bedre seg over tid, men mange trenger medisinsk hjelp (f.eks. PDE5-hemmere) eller andre tiltak.
• Endringer i ejakulasjon: Etter kirurgi skjer det ingen utløsning av sæd (tørr orgasme), da sædlederne og sædblærene fjernes.

Relevante Behandlere

• Urologer: De er de primære kirurgene som utfører radikal prostatektomi. De har spesialisert seg på sykdommer i urinveiene og mannlige reproduktive organer.
• Anestesiologer: Ansvarlige for bedøvelse og overvåkning av pasienten under operasjonen.
• Sykepleiere (kirurgiske, urologiske, stomisykepleiere): Bistår under operasjonen, og står for pre- og postoperativ pleie, inkludert kateterhåndtering og veiledning ved inkontinens.
• Fysioterapeuter: Viktige for rehabilitering, spesielt for bekkenbunnstrening som er avgjørende for å bedre urinlekkasje.

Strålebehandling

Strålebehandling bruker høye doser med ioniserende stråling for å drepe kreftceller eller bremse deres vekst. Strålingen skader DNAet i kreftcellene, noe som hindrer dem i å dele seg og vokse. Dette er som en usynlig, presis pil som treffer kreftcellene, men forsøker å skåne friskt vev. Strålebehandling kan være et kurativt alternativ for lokalisert prostatakreft, og kan også brukes palliativt for å lindre symptomer ved spredt sykdom.

Ulike Typer Strålebehandling

Det finnes to hovedtyper strålebehandling for prostatakreft:

• Ekstern strålebehandling (External Beam Radiation Therapy, EBRT): Strålingen kommer fra en maskin utenfor kroppen. Denne metoden er den mest vanlige.
• Intensitetsmodulert strålebehandling (IMRT): En avansert form for EBRT hvor stråledosene kan formes og intensiteten kan justeres for å bedre tilpasse strålefeltet til tumoren og minimere skade på omkringliggende friskt vev, som endetarm og blære.
• Stereotaktisk strålebehandling (SBRT/Cyberknife/Truebeam): En type EBRT som leverer svært høye stråledoser med stor presisjon til svulsten over et fåtall behandlinger (ofte 1-5). Dette krever avansert bildestyring og nøyaktig posisjonering av pasienten.
• Brachyterapi (intern strålebehandling): Radioaktive kilder plasseres direkte inn i prostata.
• Laveffekt brachyterapi (Low Dose Rate, LDR): Små radioaktive frø (f.eks. jod-125) implanteres permanent i prostata. Disse avgir stråling over flere måneder.
• Høyeffekt brachyterapi (High Dose Rate, HDR): En midlertidig implantasjon av en sterk radioaktiv kilde som leverer en høy stråledose over en kort periode (minutter). Dette gjøres ofte i 1-2 behandlinger, enten alene eller i kombinasjon med EBRT.

Hvordan Strålebehandling Utføres

Før strålebehandling må det kalkuleres en detaljert behandlingsplan basert på CT- og MR-bilder. Eventuelt kan små gullmarkører settes inn i prostata for å sikre nøyaktig posisjonering under behandling.

• EBRT: Pasienten ligger på en behandlingsbenk, og en strålemaskin roterer rundt pasienten og leverer stråledoser fra ulike vinkler. Behandlingen gjøres som regel 5 dager i uken over 4-8 uker, avhengig av type og dose. Hver sesjon tar vanligvis bare noen få minutter.
• Brachyterapi: Krever et lite inngrep under bedøvelse. Frøene eller katetrene plasseres med stor presisjon under ultralydveiledning.

Potensielle Bivirkninger

Bivirkningene av strålebehandling kan være akutte (under behandling og kort tid etterpå) eller sene (måneder til år etter behandling).

• Akutte bivirkninger: Urinveisplager (hyppig vannlating, svie), tarmplager (diaré, endetarmsblødning, ubehag), tretthet.
• Sene bivirkninger: Urinlekkasje, erektil dysfunksjon, irritasjon av endetarm (proktitt) som kan gi blødning og hyppigere avføring, sjeldnere alvorlige komplikasjoner som fistler.

Relevante Behandlere

• Onkologer/Stråleterapeuter: Spesialleger som planlegger og overvåker strålebehandlingen.
• Medisinske fysikere: Beregner strålingsdoser og sikrer at utstyret fungerer korrekt og at strålingen leveres presist.
• Stråleterapeuter (ingeniører/radiografer): Utfører selve strålebehandlingen, posisjonerer pasienten og opererer strålemaskinen.
• Sykepleiere (onkologiske): Gir pasientinformasjon, symptomlindring og oppfølging under og etter behandlingen.
• Urologer: Ofte involvert i diagnostisering og eventuelt brachyterapi-prosedyren.

Medisinsk Behandling (Systemisk Behandling)

Medisinsk behandling, også kjent som systemisk behandling, brukes primært når prostatakreften har spredd seg utover prostata (lokalt avansert eller metastatisk sykdom), eller når sykdommen kommer tilbake etter lokal behandling. Disse behandlingene sirkulerer i blodet og når kreftceller i hele kroppen. Her handler det om å bekjempe kreftcellene fra innsiden, uansett hvor de måtte gjemme seg.

Hormonbehandling (Androgendepriverende Behandling – ADT)

Prostatakreftceller er ofte avhengige av mannlige kjønnshormoner (androgener), primært testosteron, for å vokse. Hormonbehandling, eller ADT, har som mål å redusere testosteronnivået i kroppen og dermed sulte kreftcellene for nødvendig næring. Dette er ofte førstelinjebehandlingen for spredt prostatakreft.

• LHRH-agonister/antagonister: Dette er injeksjoner som administreres månedlig eller hver tredje måned (f.eks. Zoladex, Eligard, Degarelix). De virker ved å påvirke signalet fra hjernen til testiklene, som produserer testosteron, og fører til en kjemisk kastrering.
• Orkiektomi: Kirurgisk fjerning av testiklene er en permanent måte å fjerne den største kilden til testosteronproduksjon på. Dette gir samme effekt som LHRH-agonister/antagonister, men er en irreversibel prosedyre.
• Antiandrogener: Tabletter (f.eks. bicalutamid) som blokkerer androgenreseptorene på kreftcellene, slik at selv om det er testosteron til stede, klarer ikke kreftcellene å utnytte det. Kan brukes alene eller i kombinasjon med LHRH-agonister.
• Nyere hormonelle midler (f.eks. abiraterone, enzalutamid, apalutamid, darolutamid): Disse medisinene representerer en videreutvikling av hormonbehandling. De virker mer spesifikt på testosteronproduksjonen eller androgenreseptoren, og brukes ved metastatisk kastreringresistent prostatakreft (mKRPK), altså kreft som vokser selv om testosteronnivået er lavt.

Kjemoterapi (Cellegift)

Kjemoterapi bruker celledrepende medisiner for å angripe raskt delende celler, inkludert kreftceller. Det brukes ofte når hormonbehandling ikke lenger er tilstrekkelig effektiv (kastreringresistent sykdom). Vanlige cellegifter inkluderer docetaxel og cabazitaxel.

• Hvordan det utføres: Cellegift gis vanligvis intravenøst (i.v.) i sykluser, med behandlingsfrie perioder for at kroppen skal kunne komme seg. Hver syklus kan vare i flere uker.
• Potensielle bivirkninger: Tretthet, hårtap, kvalme, oppkast, redusert blodcelleproduksjon (økt risiko for infeksjoner og blødninger), nervepåvirkning.

Målrettet Behandling og immunterapi

• PARP-hemmere (f.eks. olaparib): Disse medisinene er målrettet mot kreftceller med spesifikke genmutasjoner (f.eks. BRCA1/2). De hemmer reparasjonsproteiner som kreftcellene er avhengige av.
• Immunterapi (f.eks. pembrolizumab): En type behandling som stimulerer pasientens eget immunsystem til å gjenkjenne og angripe kreftceller. Immunterapi brukes kun for en liten undergruppe av prostatakreftpasienter med spesifikke genetiske markører (f.eks. mismatch repair deficiency).

Relevante Behandlere

• Onkologer/Medisinske onkologer: Spesialleger som planlegger, forskriver og overvåker all medisinsk kreftbehandling, inkludert hormonbehandling, kjemoterapi og målrettet behandling.
• Spesialsykepleiere (onkologiske): Administrerer cellegift, informerer pasienter om bivirkninger og gir råd om symptomlindring.
• Farmasøyter: Sikrer riktig dosering og håndtering av kreftmedisiner.
• Fastleger: Kan være involvert i oppfølging av pasienter på hormonbehandling og håndtering av bivirkninger.

Behandling av Metastatisk Sykdom og Palliasjon

Når prostatakreften har spredd seg til andre deler av kroppen (metastatisk sykdom), blir behandlingsmålet ofte å kontrollere sykdommen, lindre symptomer og forbedre livskvaliteten, snarere enn å kurere sykdommen. Dette er ikke et tegn på nederlag, men en justering av kompasset når landskapet endres, og fokuset skifter mot en livshåndtering av sykdommen. Palliativ behandling er ikke ensbetydende med terminal pleie, men et helhetlig fokus på symptomlindring og livskvalitet fra diagnose av alvorlig sykdom.

Behandlingsformer for Symptomlindring

• Strålebehandling mot skjelettmetastaser: Stråling mot smertefulle metastaser i skjelettet er svært effektivt for å lindre smerte. En kort serie med stråling kan ofte gi betydelig smertelindring.
• Medikamentell smertelindring: Bruk av ulike smertestillende medikamenter, fra paracetamol og NSAID’s til opioider.
• Cellegift og nye hormonelle midler: Selv om disse primært er systemiske behandlinger, bidrar de også til symptomlindring ved å bremse sykdomsutviklingen.
• Bisfosfonater og denosumab: Medisiner som styrker skjelettet og bidrar til å forebygge eller utsette skjelettrelaterte komplikasjoner som brudd og smerter ved skjelettmetastaser.
• Radionuclidebehandling (f.eks. Radium-223): En type målrettet strålebehandling der et radioaktivt stoff (Radium-223) injiseres og tas opp selektivt i knokler med metastaser. Det avgir alpha-stråling lokalt og dreper kreftceller, samtidig som det lindrer smerte.
• Kirurgi: I sjeldne tilfeller kan kirurgi være aktuelt for å stabilisere et brudd forårsaket av metastase eller lindre trykk fra en svulst.

Palliativ Omsorg

Palliativ omsorg er en helhetlig tilnærming som fokuserer på å forebygge og lindre lidelse gjennom tidlig identifisering, grundig vurdering og behandling av smerte og andre fysiske, psykososiale og åndelige problemer.

• Tverrfaglig team: Palliativ omsorg leveres av et tverrfaglig team som kan inkludere leger, sykepleiere, psykologer, fysioterapeuter, sosionomer og prester/humanister.
• Fokus på livskvalitet: Målet er å optimalisere pasientens og familiens livskvalitet gjennom hele sykdomsforløpet.

Relevante Behandlere

• Onkologer/Medisinske onkologer: Hovedansvarlige for planlegging og overvåking av systemisk og palliativ strålebehandling for metastatisk sykdom.
• Sykepleiere (onkologiske, palliative): Sentrale for symptomlindring, medisinering, veiledning og emosjonell støtte for pasienter og pårørende.
• Palliativt team: Spesialiserte tverrfaglige team ved sykehus og i kommunehelsetjenesten som tilbyr omfattende palliativ omsorg.
• Smerteleger: Spesialister på smertebehandling som kan bidra med avanserte metoder for smertelindring.
• Psykologer/Ernæringsfysiologer/Fysioterapeuter/Sosionomer: Bidrar med psykososial støtte, ernæringsveiledning, rehabilitering og praktisk hjelp.

Oppfølging etter Behandling

Etter avsluttet kurativ behandling for prostatakreft er tett oppfølging avgjørende for å overvåke pasientens helsetilstand, oppdage eventuelt tilbakefall og håndtere bivirkninger. Denne fasen er som et ettervern hvor man fortsetter å passe på helsen og justere kursen ved behov.

Innhold i Oppfølgingen

• Regelmessige PSA-målinger: Den viktigste markøren for tilbakefall. Økende PSA-verdier etter behandling kan indikere at kreften har kommet tilbake.
• Klinisk undersøkelse: Legen utfører regelmessig kontroll, inkludert digital rektal undersøkelse.
• Vurdering av bivirkninger: Kartlegging og håndtering av langtidseffekter av behandlingen, som urininkontinens, erektil dysfunksjon, tarmplager og fatigue.
• Livsstilsveiledning: Anbefalinger om fysisk aktivitet, kosthold og røykeslutt kan bidra til å forbedre livskvaliteten og redusere risikoen for andre helseproblemer.
• Bildeundersøkelser: Ved mistanke om tilbakefall eller spredning kan det bli aktuelt med MR, CT eller PSMA-PET.

Varighet og Frekvens

Oppfølgingsprogrammet varierer, men inkluderer ofte kontroller med hyppige intervaller de første årene (f.eks. hver 3.-6. måned), som gradvis reduseres i frekvens over tid. Oppfølgingen kan vare i mange år, ofte livet ut.

Relevante Behandlere

• Urologer: Ansvarlige for den medisinske oppfølgingen av pasienter som er operert eller har fått strålebehandling, og for å vurdere tilbakefall.
• Onkologer: Involvert i oppfølging av pasienter som har fått strålebehandling eller systemisk behandling, og ved eventuelt tilbakefall med behov for videre medisinsk behandling.
• Fastleger: Har en viktig rolle i langvarig oppfølging, koordinerer testing, håndtering av generelle helseutfordringer og eventuelt henvisning til spesialist.
• Sykepleiere (spesialsykepleiere i urologi/onkologi): Gir viktig informasjon og støtte, og hjelper til med håndtering av bivirkninger.
• Fysioterapeuter: Viktige ved rehabilitering etter operasjon, spesielt for bekkenbunnstrening.
• Sexologer og psykologer: Kan tilby støtte og veiledning ved utfordringer med parforhold, seksualitet og mental helse etter behandlingen.

Det er viktig å understreke at valg av behandling for prostatakreft er en kompleks beslutning som tas i fellesskap mellom pasienten og et tverrfaglig team av spesialister, basert på sykdommens karakteristika, pasientens alder, helsetilstand og personlige preferanser. Denne artikkelen er ment som en generell oversikt og kan ikke erstatte individuell medisinsk rådgivning.